【事業者向け】介護保険各種申請様式
介護保険サービス事業者向けの各種様式です
様式はすべてPDFファイルです。下記の添付ファイルからダウンロードしてください。
住宅改修に関する様式
- 住宅改修費申請の流れについて (PDF 238.3KB)
- (1)住宅改修が必要な理由書 (PDF 143.1KB)
- (2)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録申請書 (PDF 63.0KB)
- (3)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払いに係る代理受領届出書 (PDF 75.5KB)
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(4)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取り扱いに関する誓約書 (PDF 130.9KB)
両面印刷してご利用ください。 - (5)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者変更届出書 (PDF 68.8KB)
- (6)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届出書 (PDF 59.2KB)
- 受領委任払い事業者一覧(令和6年9月12日現在) (PDF 177.7KB)
福祉用具購入費(受領委任払い)に関する様式
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(7)居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録申請書 (PDF 192.8KB)
〔登録申請書・代理受領届出書・誓約書〕 - (8)居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者変更届出書 (PDF 64.9KB)
- (9)居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届出書 (PDF 57.0KB)
新発田市による利用者負担額助成制度に関する様式
- (10)新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い取扱事業所届出書 (PDF 74.8KB)
- (11)新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い取扱事業所変更届出書 (PDF 76.9KB)
- (12)新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い支給申請書 (PDF 58.9KB)
- (13)新発田市介護サービス利用者負担額助成対象者一覧表 (PDF 4.9KB)
その他の様式
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このページに関するお問い合わせ
高齢福祉課介護保険係
〒957-8686 新潟県新発田市中央町3丁目3番3号 ヨリネスしばた2階
電話番号:0254-28-9201 ファクス番号:0254-21-1091
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。