【事業者向け】介護保険各種申請様式
介護保険サービス事業者向けの各種様式です
様式はすべてPDFファイルです。下記の添付ファイルからダウンロードしてください。
住宅改修に関する様式
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住宅改修費申請の流れについて (PDF 238.3 KB)
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(1)住宅改修が必要な理由書 (PDF 143.1 KB)
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(2)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者登録申請書 (PDF 63.0 KB)
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(3)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払いに係る代理受領届出書 (PDF 75.5 KB)
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(4)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取り扱いに関する誓約書 (PDF 130.9 KB)
両面印刷してご利用ください。 - 
(5)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者変更届出書 (PDF 68.8 KB)
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(6)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届出書 (PDF 59.2 KB)
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受領委任払い事業者一覧(令和6年12月24日現在) (PDF 162.3 KB)
 
福祉用具購入費(受領委任払い)に関する様式
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(7)居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録申請書 (PDF 192.8 KB)
〔登録申請書・代理受領届出書・誓約書〕 - 
(8)居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者変更届出書 (PDF 64.9 KB)
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(9)居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・登録辞退届出書 (PDF 57.0 KB)
 
新発田市による利用者負担額助成制度に関する様式
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(10)新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い取扱事業所届出書 (PDF 74.8 KB)
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(11)新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い取扱事業所変更届出書 (PDF 76.9 KB)
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(12)新発田市介護サービス利用者負担額助成受領委任払い支給申請書 (PDF 58.9 KB)
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(13)新発田市介護サービス利用者負担額助成対象者一覧表 (PDF 4.9 KB)
 
その他の様式
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このページに関するお問い合わせ
高齢福祉課介護保険係
〒957-8686 新潟県新発田市中央町3丁目3番3号 ヨリネスしばた2階
電話番号:0254-28-9201 ファクス番号:0254-21-1091
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。
