【被保険者向け　その1】介護保険各種申請様式

介護保険サービスを利用するための各種様式です。

様式はすべてPDFファイルです。下記添付ファイルからダウンロードしてください。

要介護、要支援認定申請に関する様式

• (1)要介護認定・要支援認定申請書（表裏） （PDF 237.9KB）
  両面印刷してご利用ください。
• (2)介護保険要介護認定・要支援認定申請取下書 （PDF 89.3KB）

被保険者証に関する様式

• (3)介護保険被保険者証再交付申請書 （PDF 101.1KB）

サービス計画作成依頼に関する様式

• (4)介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)届出書 （PDF 84.2KB）
• (5)介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)届出書〈(介護予防)小規模多機能型居宅介護〉 （PDF 111.4KB）

住宅改修費支給に関する様式

• 住宅改修費申請の流れについて （PDF 238.3KB）
• (6)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給支給申請書(償還払い用) （PDF 158.0KB）
• (7)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給支給申請書(受領委任払い用) （PDF 151.1KB）
• (8)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費の受領に関する委任状(同意書) （PDF 149.2KB）
• (9)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書(償還払い用) （PDF 57.9KB）
• (10）「介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書(受領委任払い用) （PDF 61.7KB）
• 受領委任払い登録事業者一覧（令和6年5月17日現在） （PDF 176.6KB）

特定福祉用具購入費支給に関する様式

• (11)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給支給申請書(償還払い用) （PDF 144.7KB）
• (12)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) （PDF 129.5KB）
• (13)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の受領に関する委任状(同意書) （PDF 101.6KB）

その他の様式

• (14)委任状 （PDF 49.1KB）
• (15)要介護(要支援)認定に係る情報提供請求書 （PDF 137.8KB）
  ＊持参する場合
  事業者請求の場合で、介護支援専門員が来庁する場合は、介護支援専門員の職員証など本人確認書類を持参してください。窓口で確認します。
  
  ＊郵送で申請する場合
  要介護(要支援)認定に係る情報提供請求書、介護支援専門員の職員証など本人確認書類の写し、返信用封筒（切手を貼って送付先を記入)を送付してください。