【被保険者向け　その2】介護保険各種申請様式

介護保険サービスを利用するための各種様式です

様式はすべてPDFファイルです。下記の添付ファイルからダウンロードしてください。

負担限度額認定申請に関する様式

• 負担限度額認定申請のお手続きについて （PDF 179.2KB）
• (1)介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 160.9KB）
• (2)同意書 （PDF 101.8KB）
• (記入例)負担限度額認定申請書・同意書 （PDF 228.2KB）

社会福祉法人等利用者負担軽減に関する様式

• (3)社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書 （PDF 139.6KB）
• (4)収入・資産申告書（表裏） （PDF 110.3KB）
  両面印刷してご利用ください。

高額介護サービス費に関する様式

• (5)高額介護(予防)サービス費 口座振替変更申請書 （PDF 130.5KB）
  亡くなった方の相続人申請については、「その他の様式＞（14）相続人申立書（介護保険）」をご使用ください。

新発田市による利用者負担額助成制度

• (7)新発田市介護サービス利用者負担額助成認定申請書 （PDF 102.5KB）
• (8)収入・資産申告書（表裏） （PDF 127.2KB）
  両面印刷してご利用ください。
• (9)新発田市介護サービス利用者負担額助成の受領に関する委任状 （PDF 57.0KB）
• (10)新発田市介護サービス利用者負担額助成認定証再交付申請書 （PDF 57.8KB）

その他の様式

• (11)送付先申請書 （PDF 118.3KB）
• (12)障がい者控除対象者認定書交付申請書 （PDF 65.0KB）
• (13)委任状 （PDF 49.1KB）
• (14)相続人申立書（介護保険） （PDF 139.8KB）